산업재해 발생시 처리절차 (산재보험, 산업재해 발생 신고, 산업재해조사표)

 

산업재해 발생시 처리절차

산업재해 발생시 처리절차에 대해 알아보겠습니다. 산업재해가 발생하지 않으면 가장 좋겠지만 발생하였을때 처리절차를 숙지하고 있어야 합니다. 사고발생, 응급조치 후 산재보험 의료기관 병원으로 후송, 산재보험 의료기관의 소견서, 요양 및 휴업급여 등 청구, 보험가입자 의견서, 업무상재해 여부 조사 및 승인여부 결정(근로복지공단), 치료 종결 후 장해급여 청구 및 사회복귀의 절차로 진행됩니다.


 1  사고발생

 2  응급조치 후 산재보험 의료기관 병원으로 후송

산재지정 의료기관이 별도로 지정되어 있기 때문에 아래의 근로복지공단 사이트에서 확인합니다. 
www.kcomwel.or.kr/kcomwel/medi/orsc.jsp

산재지정 의료기관 찾기 목록 | 대표사이트_국문

 3  산재보험 의료기관의 소견서 

요양급여를 받으려는 자는 요양급여신청서에 초진소견서, 재해발생 경위에 대한 보험가입자(사업주)의 확인을 적은 서류를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여의 신청을 해야 합니다. 산재보험의 적용이 가능한 재해는 4일 이상의 요양재해이며, 4일 이상의 범위는 의사의 소견을 참고하여야 합니다. (4일 미만의 재해인 경우에는 사업주가 비용처리를 하는 공상처리를 통해 치료를 받으시면 됩니다)

 

산업재해보상보험 요양급여신청 소견서.hwp

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 4  요양 및 휴업급여 등 청구

요양급여를 받으려는 자는 요양급여신청서에 초진소견서, 재해발생 경위에 대한 보험가입자(사업주)의 확인을 적은 서류를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여의 신청을 해야 합니다. 근로

자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다. 근로복지공단은 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함함) 및 보험가입자(사업주)에게 알려야 합니다.

최근 사업주의 비협조로 인한 산재보상처리의 문제점을 해소하기 위해 산재보험법령의 개정으로 요양급여 신청서에 사업주의 확인란이 삭제되었습니다. 

 

 5  보험가입자 의견서

보험가입자 의견서를 보내고, 근로복지공단에서 산재여부(승인/미승인)후 요양급여를 신청하게 됩니다. 

보험가입자의견서[별지제4호의2서식].hwp

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 6  업무상재해 여부 조사 및 승인여부 결정(근로복지공단)

 

1. 요양급여신청서작성	재해자의 인적사함, 재해목격자, 사고 경위 등 기재하고 사업주와 신청인(재해자 날인 - 신청서 제출 위임란에 날인 하면 의료기관이 토탈서비스를 통해 접수 가능 만약, 사업주 날인 거부 시 거부사유를 구체적으로 기재하면 사업주 날인 없이 제출 가능 - 병원에 제출하여 요양급여신청서 뒷면에 의사소견서 작성 - 사업장소재지 관할 근로복지공단 지사 , 병원, 회사에 각 한부씩 제출 - 또한, 업무상질병 (일부상병 제외)은 업무상질병판정위원회에서 심의 - 신청서를 제출 받은 소속기관장은 업무상 질병에 대하여 7일 이내에 판정위원회 심의를 의뢰하고, 판정위원회는 20일 이내(1차 10일 이내 연장 가능)에 심의하여 그 결과를 해당 소속기관장에게 통지
2. 법무상 재해여부 확인 및 결과통지	- 업무상 사유에 의한 재해여부가 명확한 경우 7일 이내에 요양승인여부 결정 통지 - 업무내용이나 사고 경위 등에 대한 구체적 사실관계확인이 필요할 경우 처리기간이 지연될 수 있으며, 업무상 질병의 경우 업무와의 인과관계 확인에 모랜 기간이 소요될 수 있음
3. 불승인 통지에 관한 이의 신청	요양불승인 처분을 받았을 경우 그 처분에 이의가 있을 때 처분이 있음을 안 날 로부터 90일 이내에 처분지사를 경유하여 공단 산재심사실에 심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기.. 단, 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 불승인 결정된 경우에는 처분지사를 경유하여 고용노동부 산재보험재심사위원회에 재심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기

 

 6  치료 종결 후 장해급여 청구 및 사회복귀

장해급여의 의의
 “장해급여”란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급하는 산업재해보상 보험급여(이하, “보험급여”라 함)를 말합니다(「산업재해보상보험법」 제57조제1항).


장해급여의 청구
 업무상 재해를 당한 근로자(이하, “산재근로자”라 함)가 치유된 후 장해보상일시금 또는 장해보상연금을 지급받으려면 장해급여청구서에 장해진단서, 방사선 검사 자료, 진료기록부 등 장해의 상태를 확인할 수 있는 서류를 첨부하여 근로복지공단에 제출해야 합니다[「산업재해보상보험법」 제36조제2항, 「산업재해보상보험법 시행령」 제21조제1항제2호, 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제79조, 「보상업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1261호, 2021. 2. 3. 발령·시행) 제17조제1항, 별지 제11호서식 및 별지 제12호서식].
 장해진단서는 요양을 종결할 당시의 산재보험 의료기관에서 발급받아 제출하는 것을 원칙으로 하되, 그 산재보험 의료기관에 장해를 남게 한 상병에 대한 진료과목 또는 장해 진단을 위한 검사장비가 없거나 요양을 종결할 당시의 산재보험 의료기관이 휴업·폐업한 경우에는 수술 또는 치료 등을 한 다른 산재보험 의료기관에서 발급받은 장해진단서를 제출하게 할 수 있습니다(「보상업무처리규정」 제17조제2항).
 근로복지공단은 장해진단 내용이 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 장해 또는 중증요양상태진단 의료기관에서 전문진단을 받게 할 수 있습니다(「보상업무처리규정」 제17조제3항).
√ 주치의 소견상 장해등급 제7급 이상에 해당하는 경우(다만, 결손·변형장해 등 명백한 장해 또는 관절운동범위 제한에 따른 기능장해는 제외)
√ 중추신경(뇌와 척수) 손상으로 신경·정신계통장해가 남은 경우
√ 그 밖에 전문진단이 필요하다고 의학적으로 인정되는 경우
※ 장해급여 신청은 근로복지공단에 직접 신청하는 외에 근로복지공단의 『고용·산재보험 토탈서비스』를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있습니다.


 7  산재발생 신고

먼저 3일 이상의 휴업재해가 발생하는 경우 1개월(30일) 이내에 산업재해 조사표를 작성하여 관할 지방고용노동관서에 신고합니다. 일반적으로 팩스로 발송합니다. 중대재해가 발생하는 경우에는 전화·팩스 등을 사용하여 지체없이 관할 지방고용노동관서에 즉시 보고하셔야 합니다.

 

산업재해조사표 [별지 제30호서식].hwp

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*중대재해란? 사망자가 1명이상 발생한 재해, 3개월 이상의 요양이 필요한 부상자가 동시에 2명 이상 발생한 재해, 부상자 또는 직업성 질병자가 동시에 10명 이상 발생한 재해

 

 산업재해조사표 작성 모범사례 

산업재해조사표_모범사례(1).hwp

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산업재해조사표_모범사례(2).hwp

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✅ 산업재해 발생신고 절차  

1. 보고제도 변경내용 개요
○ 보고 대상: 사망자 또는 3일 이상의 휴업재해
○ 제출 서류: 산업재해조사표 제출만 가능
○ 보고 방법: 전자적 방법으로 보고 불가 → 전자적 방법* 보고 가능
* 웹사이트(www.moel.go.kr)에서 입력 또는 산업재해조사표 첨부

2. 적용 방법

✓ 보고대상 여부 판단을 위한 휴업기간 산정방법
① 휴업일수에 재해발생일 포함 여부 ⇒ 재해발생일은 포함되지 않음
② 휴업일수에 법정 휴무일 및 공휴일 포함 여부 ⇒ 포함됨
③ 휴업기간 판단 근거 ⇒ 산업재해로 인한 휴업은 의사의 진단 소견 등 객관적 근거에 의해 행해져야 하므로* 적법하게 보고되었는지 여부는 당해 휴업이 진단 소견 등 객관적 근거에 부합하는 방식으로 부여되었는지를 확인하여 판단해야 할 것임 * 산업안전보건법 시행규칙 별지 제1호 서식의 작성방법 (17)번 참조

(3-1) 부분 휴업도 휴업일수에 포함되는지 여부
⇒ 부분 휴업한 날은 휴업일수에 포함되지 않으나 휴업의 양태(부분/전면)는 재해피해를 객관적으로 증명해 주는 의사의 진단 소견 등에 따라 결정되어야 할 것임
- 만약 산재발생 보고를 회피할 목적으로 의사의 진단 소견과 달리 사업주가 임의로 부분 휴업을 부여한 것이라면 산재 미보고의 책임(1,000만원 이하의 과태료)을 면키 어려울 것임

(3-2) 불연속으로 휴업한 경우에도 합산하여 3일 이상 휴업이면 보고대상이 되는지 여부
⇒ 연속적으로 3일 이상 휴업한 재해가 보고대상임
- 다만, 산재발생 보고를 회피할 목적으로 의사의 진단 소견과 달리 사업주가 임의로 휴업을 불연속으로 부여하였다면 산재 미보고의 책임(1,000만원 이하의 과태료)을 면키 어려울 것임

✓ 재해원인에 따른 보고대상 여부 및 보고기한 판단기준
① 운동경기·체육행사, 출퇴근 사고 등 사업주의 안전보건조치와 관련이 없는 사고의 경우도 보고대상인지 여부
⇒ 산업안전보건법 시행령 별표 13 과태료 부과기준에 따라 사업장외 교통사고 등 사업주의 직접적인 법 위반에 기인하지 않는 것이 명백한 경우에는 보고하지 않아도 됨
② 근로자 귀책에 의한 사고의 경우도 보고대상인지 여부
⇒ 당해 사고가 근로자의 작업 또는 업무와 관련하여 발생한 것이라면 작업·업무과정에서 근로자 과실이 있었는지 여부에 관계없이 휴업 3일 이상의 재해에 해당하는 경우 보고대상 재해임
※ 만약 근로자는 산업재해라고 주장하는 반면 회사측은 근로자가 무단으로 개인적인 일을 보다가 발생한 사고라고 주장하는 경우는 󰊲 - ③의 방법에 따라 산업재해 여부를 먼저 판단
③ 산업재해 해당 여부가 불명확한 경우
⇒ 산업재해에 해당되는지 여부가 다툼이 있거나 불명확한 경우에는 근로복지공단의 요양승인/불승인 결정에 따름

✓ 산재 발생 보고방법
① 산업재해조사표 제출방법
⇒ 산업재해조사표는 ⅰ) 지방고용노동지청에 직접 방문하여 접수하거나, ⅱ) 우편 송부, ⅲ) 팩스 송부 또는 ⅳ) 웹사이트(www.moel.go.kr→민원마당→민원신청→서식민원→산업재해조사표)에 입력 또는 첨부하는 방법으로 제출 가능
② 재해발생일이 불분명한 경우
⇒ 당해 재해가 근로복지공단의 요양승인을 받은 날부터 1개월 이내에 산업재해조사표를 제출하면 됨
③ 근로자대표가 산업재해조사표 확인을 거부하는 경우
⇒ 사업주는 근로자대표의 거부사유를 명시하여 산업재해조사표를 제출하거나 재해자 본인의 확인을 받아 제출 가능
④ 산재발생 보고기한 세부 판단기준
⇒ 보고기한은 도달주의에 따라 산업재해조사표 제출은 방문, 우편 또는 팩스 제출의 경우는 제출기한 마지막 날 근무시간 내에 도달해야 하며, 웹사이트 제출의 경우는 마지막날 자정까지 이루어져야 함

 

 

산업재해조사표 제출 안내.pdf

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✓ 산재발생 보고제도 변경 관련 Q&A

Q1. 근로자가 퇴직 후 산재인정을 받은 경우에도 산재발생 보고대상 재해인지 여부

○ 퇴직 여부와 관계없이 산업재해인 경우에는 모두 보고대상에 해당됨

Q2. 재해발생 후 휴업하지 않고 근무 중 치료를 받다가 재해발생일로부터 1개월이 지난 후 3일간 휴업한 경우 산업재해조사표를 제출해야 하는지?
- 상기와 같은 이유로 1개월을 넘겨 산업재해조사표를 제출한 경우 법 위반인지?

○ 산업재해조사표는 산업안전보건법 시행규칙 별지 제1호 서식에 규정된 것과 같이 휴업일수는 재해피해를 객관적으로 증명해 주는 의사의 진단 소견 등에 따라 결정되어야 할 것임
- 만약 산재발생 보고를 회피할 목적으로 의사의 진단 소견과 달리 사업주가 임의로 휴업시기를 조정한 것이라면 산재 미보고의 책임(1,000만원 이하의 과태료)을 면키 어려울 것임

Q3. 산업재해조사표를 공문 형식으로 제출해야 하는지?

○ 산업안전보건법상 산업재해조사표를 제출하도록 되어 있으며, 공문과 같이 산업재해조사표를 제출하여도 무방함

Q4. 사고 등이 발생하여 근로자가 근로복지공단에 요양신청서를 제출하고, 사업주도 산업재해조사표를 제출하였는데, 근로복지공단에서 요양불승인 처리된 경우 동 사고 등이 산재통계에 포함되는지 여부

○ 사업주가 근로복지공단에서 동 사고 등에 대한 요양신청이 불승인 되었다는 증빙서류를 지방고용노동관서에 제출하면 산재통계에서 제외됨

Q5. 산업재해조사표 제출 후 조사표 내용의 수정이 필요할 경우 수정·제출이 가능한지?

○ 산업재해조사표는 수정·제출이 가능함

Q6. 산업재해조사표 제출 시 인터넷사이트로 입력할 경우 근로자 대표 날인은 어떻게 해야 하는지?

○ 전자문서에 의한 보고는 ① 웹사이트 상의 서식에 산업재해조사표를 직접 입력하거나 ② 웹사이트 상의 입력창에 산업재해조사표를 스캔 파일을 첨부하는 두 가지 방식이 있음. ①번의 경우에는 근로자 대표가 날인했다는 근거자료를 스캔하여 산업재해조사표 입력 시 첨부하고, ②번의 경우는 근로자 대표의 날인이 들어 있는 산업재해조사표를 스캔하여 첨부하면 됨

 

산업재해 발생 보고제도 변경 관련 해석 지침.hwp

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