| 산재보험 치과임플란트 인정기준 |
1 산업재해보상보험 요양급여 산정기준
[별표 2] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준
제1절 치과보철
[진료원칙]
1. 보철재료는 금합금, 팔라디움합금, 코발트 크롬합금 또는 지르코니아를 사용한다.
2.보철재료대, 행위진료에 대한 가산율 및 보철진료 중 실시한 국소 마취료는 별도 계산하지 아니한다.
3.보철시행 시 산재로 인한 것이 아닌 환부(결손치 등)가 있을 때 환자가 희망하면 본인부담으로 할 수 있다.
4. 보철설계 시행 시 같은 조건의 두 가지 설계방법 중 하위의 가격으로 기능회복이 가능한 것을 상위가격으로 할 수 없으며, 보철재료 중 귀금속은 비귀금속에 과민반응이 있는 경우에 적용할 수 있다.
5. 가공치는 인접 지대치에 시행된 보철방법을 준용하여 수가를 산출한다.
6.보철은 총 2회에 한하여 지급하되, 2회째 보철은 최초 보철 일부터 5년이 경과된 후에 지급한다. 다만, 의학적 소견이 있는 등 부득이한 사유가 있을 경우에는 5년경과 이전이라도 지급할 수 있다.
[보철원칙및 금액]
| 분 류 | 보 철 원 칙 |
| 주조금관 | 75wt.% 이상의 금과 백금족 원소를 함유한 치과주조용 금합금으로 하며, 구치부에 적용할 수 있다. |
| 3/4금관 | 75wt.% 이상의 금과 백금족 원소를 함유한 치과주조용 금합금으로 하며, 전치부 및 소구치부에 적용할 수 있다. |
| 도재전장주조관 (귀금속) |
심미적 회복이 요구되는 전치부 또는 소구치부에 적용하되, [진료원칙] 제4항을 적용하지 아니한다. ◦금 77.8~87.5%, 백금 4.0~9.1%, 팔라디움 5.5~9.9%의 조성비를 가지면서 백금의 순도는 97% 이상이어야 한다. |
| 도재전장주조관 (비귀금속) |
심미적 회복이 요구되는 전치부 또는 소구치부에 적용할 수 있다. |
| 국소의치 (백금가금주조)(1악) |
고정성 가공의치로는 기능 회복이 어려운 경우에 적용하여야 한다. ◦백금가금은 순금 70%, 은 10%, 동 10%, 백금 10%의 비율로 하면서 백금의 순도는 60% 이상이어야 한다 |
| 포스트 (캐스트코아) |
전치부 또는 구치부에서 치관부의 3분의 2 이상이 파절되거나 손상이 심하여 치관부에서 인공치관의 유지가 곤란한 경우 또는 치경부를 포함한 우식증이나 불규칙한 파절을 치수치료 한 경우에 지대치를 보강하기 위하여 적용한다. ◦ 사용재료는 팔라디움이 25%이상인 팔라디움ㆍ은합금으로 한다. |
| 포스트 (기성품) |
치관부의 3분의 2 미만이 파절되거나 손상되어 치수 치료한 치아로써 잔존치질이 부족하여 사용 중 파절의 우려가 있는 경우에 지대치를 보강하기 위하여 적용한다. |
| 악안면보철 (귀금속: 유치악) |
악안면보철은 구개부 및 악골 절제 등으로 생긴 실질결손에 대해 그 기능과 형태를 전부 또는 부분적으로 회복하기 위해 적용하며, 보철물의 사용재료는 유치악의 경우는 부분틀니에 준하고 무치악의 경우는 완전틀니에 준한다. |
| 악안면보철 (코발트크롬: 유치악) |
악안면보철은 구개부 및 악골 절제 등으로 생긴 실질결손에 대해 그 기능과 형태를 전부 또는 부분적으로 회복하기 위해 적용하며, 보철물의 사용재료는 유치악의 경우는 부분틀니에 준하고 무치악의 경우는 완전틀니에 준한다. |
| 악안면보철 (코발트크롬: 무치악) |
악안면보철은 구개부 및 악골 절제 등으로 생긴 실질결손에 대해 그 기능과 형태를 전부 또는 부분적으로 회복하기 위해 적용하며, 보철물의 사용재료는 유치악의 경우는 부분틀니에 준하고 무치악의 경우는 완전틀니에 준한다. |
| 임시레진관 | 보철완료시까지 임시적으로 치아를 사용하기 위하여 지급한다. |
| 지르코니아 크라운 | 심미적 회복이 요구되는 전치부 또는 소구치부에 적용하되, [진료원칙〕제4항을 적용하지 아니한다. ◦ 사용재료는 순수지르코니아(ZrO2)에 약3~5% 정도의 안정화제(stabilizer)를 첨가하며, 국제 표준화 시험법(ISO 6872, ISO 13356, ISO 10993)에 적합하여야 한다. |
※ 재료대와 기술료를 합한 금액임
https://www.law.go.kr/행정규칙/산업재해보상보험요양급여산정기준/(2020-154,20201229)
산업재해보상보험요양급여산정기준
www.law.go.kr
2 산재보험 치과임플란트 인정기준
| 구분 | 세부 인정기준 |
| 적응증 | 70세 이상 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복 으로 시술된 치과임플란트 ※ 70세 미만 재해자의 치과임플란트는 질의회시(보상6602-709, ’00.6.3.)에 따라 의학적 소견상 필요하다고 인정되는 경우 치과보철료에 해당하는 금액으로 지급. 다만, 치과임플란트와 치과보철료의 차액은 재해자 부담함 |
| 적용일자 | 2015.7.1. 진료분 부터 ※ ’14.7.1.부터 75세→ ’15.7.1.부터 70세 |
| 적용개수 | 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함 ※ 최초 급여적용일(’14.7.1.) 이전에 임플란트를 시술 받고 보철료로 지급받은 재해자가 급여로 적용되는 연령에 해당되어 치과임플란트 시술받고 청구하는 경우 1인당 2개 이내 급여 인정 |
| 유지관리 | - 보철장착 후 3개월 이내: 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정 - 보철장착 후 3개월 초과: 치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정함 (보철수복과 관련된 유지관리는 비급여) |
| 비용산정방법 | 「건강보험행위급여․비급여목록표및급여 상대가치점수」에서 정한 분류 번호(코드) 및 금액으로 산정 - 진료 단계별로 산정함을 원칙으로하며, 보철수복 이전에 진료가 중단된 경우 에는 해당 단계까지만 비용을 산정함 - 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나의 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료는 인정함 |
| 치료재료 | 식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정 하고, 그 외재료 (Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함되어 별도 산정 할 수 없음. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여함(시술행위는 급여) |
| 요양급여제외 | 아래 중 하나에 해당되는 70세 이상 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함 (시술전체 비급여) - 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우 - 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우 - 일체형 식립재료로 시술하는 경우 - 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown)이외로 시술하는 경우 |
출처 : https://www.kha.or.kr/main