휴먼에러 (Human Error)

✅ 휴먼에러 (Human Error)
휴먼에러란 실수하는 인간이 일으크는 사고로 정의된다. 사람은 태어나면서 부터 끊임없이 실부를 통해 배운다.  수많은 넘어짐을 통해 걷기를 배우고, 옹알이와 더듬거림을 반복하다 말을 깨우치게 된다. 실수하는 것이 곧 인간이다. 오늘날 산업현장은 스마트팩토리와 같이 자동화 설비가 자리 잡으며, 상당부분 기계가 인간을 대체하고 있으나 여전히 기계를 조작, 관리, 운용하는 것은 인간의 영역이다. 인간의 개입이 불가피한 한 인간의 실수, 즉 휴먼에러로 인한 사고는 반드시 뒤따라오는 반작용과 같다.
산업현장에서 일어나는 사고의 대부분이 인간의 실수 또는 불안전한 행동으로 발생한다. 휴먼에러에 대한 이해와 대책을 고민해야 하는 이유이다.


✅ 휴먼에러란 무엇인가?
에러(Error)의 사전적 의미는 주어진 목표로부터 일정한 제한 범위를 벗어난 결과를 뜻한다. 휴먼 에러는 시스템의 성능, 안전 또는 효율을 저하시키거나 감소시킬 잠재력을 갖고 있는 부적절 하거나 원치 않는 인간의 결정이나 행동으로 어떤 허용범위를 벗어난 일련의 인간동작 중의 하나를 의미한다.
 이에 대해 공학자 Hagen과 Rabideau는 인간 실수(Human Error)는 예정된 행동을 수행하는데 있어 정확도, 순서 또는 시간이 제한 범위 밖으로 행해져서 발생된 오류가 장비, 시스템, 기타 작동에 손실을 끼치게 된 것이라 정의했다. George Peters는 인간 수행 행위가 사전 설정되고 요구되거나 기대되는 표준범위에서 상당히 이탈된 경우라고 정의했다.

휴먼에러의 본질을 이해하기 위해서 먼저 인간의 고유한 특성인 가변성(Human Variability)이 존재한다는 것을 인지해야 한다. 또한 인간은 항상 실수를 일으키는 사고 발생의 잠재요인이다. 통계학적으로도 인간은 하루에 5만가지 생각을 하고 2만개의 행위를 하며 그 중 2번의 실수를 한다. 또한 2번의 실수 중 80%는 감지되고 20%는 감지되지 않는다. 감지되지 않는 실수 중 25%, 전체 실수의 5%가 아주 심각한 실수로 분류된다. 1,000명의 노동자가 있다고 했을 때 하루 2,000번에 에러가 발생하며 이중 400개의 에러는 감지되지 못하며 100개의 에러가 심각한 사고로 이어지는 셈이다.

이러한 휴먼에러에 대해 잘못 이해한 경우 단순한 작업자의 부주의, 예측 불가능한 사고 등으로 인식하기도 한다. 이 때문에 사고의 원인을 작업자 개인의 업무태만, 역량부족으로 평가하는 경우가 발생하며, 정확한 원인규명과 사고대책이 이뤄지지 않는 결과로 이어진다. 인간이기 때문에 실수하며, 실수를 통해 배우고 나아갈 수 있다는 점을 잊어서는 안 된다. 

오류1	오류2	오류3
휴먼 에러는 대게 작업자의 부주의에  의해 발생한다.	에러는 우연히 발생하고, 그것들은 예견될 수 없는 경우가 대부분이다.	정의에 의하면 모든 에러는 나쁘다.
공정안전과 관련된 대부분의 에러는 적절한 관리에 의해 예방될 수 있다.	모든 에러는 예방 가능한 원인들로 구성되어 있다. 이러한 에러들은 예견 가능하다.	• 에러는 배우기 위해 필수적인 것이다.  • 에러의 결과는 나쁘다.  • 결과가 발생하기 전에 대부분의 에러는 복구된다.

✅ 휴먼에러의 분류

🔹 원인에러 분류 (behavior-oriented)

숙련기반에러	• 실수(slip) : 자동차에서 내릴 때 마음이 급해 창문 닫는 것을 잊고 내리는 경우  • 망각(lapse) : 전화 통화 중에 상대의 전화번호를 기억했으나 전화를 끊은 후 옮겨 적을 펜을 찾는 중에 기억을 잃어버리는 것
규칙기반 착오	• 자동차는 우측 운행한다는 규칙을 가지고, 좌측 운행하는 일본에서 우측 운행을 하다 사고를 낸 경우
지식기반 착오	• 외국에서 자동차를 운전할 때 그 나라의 교통 표지판의 문자를 몰라서 교통규칙을 위반하게 되는 경우
고의사고	• 정상인임에도 고의로 장애인 주차 구역에 주차를 시켜 벌금을 문 경우 발생결과(행위) 오류는 다음의 유형으로 다시 분류할 수 있다.

🔹 발생결과(행위) 오류 (task-oriented)

누락오류 (Omission error)	• 자동차에서 하차 시 전조등을 끄는 것을 잊고 내려 방전이 되는 경우
작위오류  (Commission error)	• 주차금지 구역에 주차를 하여 스티커를 발부 받은 경우
순서오류  (Sequence error)	• 자동차 출발 시 사이드 브레이크를 내리지 않고 액셀러레이터를 밟는 것과 같이 순서를 바꾸어 수행한 경우

🔹 시스템 개발단계(설계, 생산, 시험, 가동 등)로부터의 분류 (task-oriented)

누락오류 (Omission error)	• 자동차에서 하차 시 전조등을 끄는 것을 잊고 내려 방전이 되는 경우
작위오류  (Commission error)	• 주차금지 구역에 주차를 하여 스티커를 발부 받은 경우
순서오류  (Sequence error)	• 자동차 출발 시 사이드 브레이크를 내리지 않고 액셀러레이터를 밟는 것과 같이 순서를 바꾸어 수행한 경우
시간오류  (Timing error)	• 수행해야 할 작업을 정해진 시간동안 완수하지 못하는 에러  • 자동차로 학교에 도착은 하였으나 수업시간을 넘겨 도착해 지각으로 처리되는 경우
불필요한 수행오류  (Extraneous error)	• 작업 완수에 불필요한 작업을 수행하는 에러  • 자동차 운전 중 손을 창문 밖으로 내어 놓다가 다치는 경우

 

✅ 휴먼에러의 예방원칙

다양한 실수, 착오, 위반에 의한 휴먼에러가 발생한다고 설명하고 있지만 실제로 이로 인해 사고가 발생하는 비율은 매우 낮다. 불연속적인 직무와 관련한 직무에서 사람은 1,000에서 10,000번에 한번 실수를 한다. 실제 보통작업의 경우 하루당 20,000 행위(어떤 작업의 경우 하루 100,000 행위)당 이러한 에러의 확률을 각각 가지고 있다. 또 이 중 80%의 확률로 에러는 발견된다. 다만 발견되지 않은 20~30%의 에러가 심각한 결과를 가져올 수 있기에 예방과 대책이 필요하다.
 
사고(재해)는 도미노가 쓰러지는 것처럼 연쇄적으로 발생한다는 하인리히의 사고연쇄(도미노) 이론에 따르면 불안전한 행동이나 상태를 유발하는 근본적인 주요 요인을 제거함으로써 사고를 사전 예방할 수 있다고 보았다.

불안전한 행동유형	불안전한 상태 유형
• 위험장소 접근  • 안전장치 기능제거  • 복장, 보호구 미착용 또는 오착용  • 기계, 기구의 오사용  • 운전 중인 기계장치 정비  • 불안전한 속도조작  • 유해 · 위험물 취급 부주의  • 불안전한 상태의 방치  • 불안전한 자세동작	• 설비 자체의 결함  • 안전 방호장치 결함  • 복장, 보호구의 결함  • 설비의 배치 및 작업장소의 불량  • 작업환경의 결함  • 생산공정 (작업순서)의 결함  • 경계표시, 설비의 결함

불안전한 행동이나 상태를 발견했다고 해서 당장 완벽하게 원인을 제거하기에는 현실적 한계가 있다. 이에 조직적인 부분에서는 다음과 같은 예방 대책 방법이 있다. 
① 점검절차 개선
② 훈련방법 개선
③ 명확한 책임한계 설정 
④ 작업계획 사전 수립(감독)
⑤ 직무적성에 적합한 작업자를 적재 적소에 배치(선발) 
⑥ 올바른 훈련 
⑦ 동기부여 캠페인
⑧ 작업자를 고려한 인간공학적 시스템 및 기기설비 설치 

휴먼에러를 줄이기 위한 단계 
① 정리정돈
② 표준정비 : 작업순서의 명확화 및 공구사용법을 표준화하여 이것을 한눈에 알아보기 쉽게 문서로 작성하여 수시로 눈으로
익히도록 하는 것
③ 교육훈련 : 개개인의 특성을 가진 현장 근로자에게 획일화된 작업을 요구하는 것은 휴먼에러 방지책이 효과적으로 발휘되기 어려우므로 특성에 많는 교육 필요 
④ 눈으로 보는 관리 : 휴먼 에러 방지대책의 성과와 분제점을 한눈에 알아 볼 수 있도록 그래프나 표를 게시 하는 것 (예: 휴먼에러 발생건수 추이, 손실금액, 사례 등)
⑤ 풀 프루프 설치 : 민간이 조작순서를 착각하거나 고장이 있어도 사고로 이어지지 많도록 하는 방법 (예: 동력전달장치의 덮개가 벗겨지면 문전이 정지되는 장치)
⑥ 관리자 관리 : 작업자 관리 미비로 발생하는 휴먼에러요인 분석하고 관리자가 관리할 수 있도록 대책을 마련하는 것 (예: 휴식시간, 근로환경 정비)
⑦ 일상관리 : 일상적인 생산과정에서 휴먼에러요인을 제거해 나가는 것 (예: 컨디션 관리, 철저한 주지. 일상 대책 등 )
※ 출처 http://bizlink.or.kr

※ 출처 : 위 내용은 안전보건공단 발행 자료 2020년 2월호에 있는 내용으로 토대로 작성되었음

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